Меня нельзя допускать к пациентам Если вас плохо лечат, то, возможно, это потому что врача плохо научили. Самые продвинутые медики решили улучшать образование в России своими силами

В России качество медицинской помощи даже в одной больнице может значительно отличаться. Это прямое следствие того, что обучение врачей и проверку их знаний и навыков нельзя назвать хорошими. При этом у самих медицинских специалистов даже нет возможности понять, что с ними что-то не так: им дают дипломы, им разрешают работать. И если студент, ординатор или состоявшийся врач захотят получить хорошее образование (и будут понимать, что это значит), у них, скорее всего, возникнут проблемы, потому что в государственном секторе таких возможностей может не быть вообще либо они окажутся труднодоступны. В последнее время все чаще публично выступают люди, которые недовольны таким положением вещей. Они не только говорят о недостатках образования, которые видят, но и пытаются хотя бы локально что-то изменить. «Медуза» решила рассказать о некоторых студентах, врачах и благотворителях, которые меняют то, что им не нравится в вузах, ординатуре и в целом образовании врачей (и заодно объясняем, что не устраивает этих людей).

В топ-500 авторитетного мирового рейтинга вузов QS в категории «Медицина» входит пять российских. Наивысшую позицию из всех — с 301-й по 350-ю — занимает Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова, в котором, помимо прочего, есть факультет фундаментальной медицины. Три профильных российских вуза — РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Сеченовский университет и Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова — среди последних 50.

Российское медицинское образование действительно вряд ли можно назвать топовым. Например, из всех российских врачей, пытавшихся сдать лицензионный экзамен в Израиле с 2014 года по 2018-й, смогли это сделать только 18%. Это один из самых низких показателей в сравнении с выпускниками медвузов из других стран. Качество знаний врачей таково, что в России до сих пор активно назначают препараты без доказанной эффективности и безопасности. Например, по данным компании «Курсор Маркетинг», которая в том числе анализирует информацию о госзакупках лекарств, в 2019 году российские больницы потратили 5,9 миллиарда рублей на 12 препаратов, которые, по данным «Медузы», не упоминаются в рекомендациях основных международных врачебных организаций как эффективные средства.

Закупки больницами препаратов без доказанной эффективности в 2019 году

Университет

«Преподаватель просил рассказать биографию нынешнего ректора университета»

Российское медицинское образование часто критикуют и преподаватели, и студенты. По словам создателя информационного портала для молодых врачей и студентов медицинских вузов «Медач», офтальмолога Сергея Ткачева, нынешняя система устраивает только узкую группу людей: «взяточников (в отдельных университетах коррупция просто ужасающая), „детей проректоров“, словом всех тех, кто пользуется всеми „благами“ текущей системы медицинского образования», — пишет Ткачев в ответ на вопрос «Медузы». Он называет систему преподавания в российских медицинских вузах устаревшей и указывает на то, что она «не мотивирует студента задавать вопросы, участвовать в обсуждении, критически воспринимать материал, знакомиться с новой информацией».

Студенты, с которыми общалась «Медуза», жалуются на то, что во время обучения им давали много информации, которая даже теоретически не может пригодиться врачу. Например, на истории медицины в Сеченовском университете, как рассказывает выпускница лечебного факультета 2020 года Екатерина, ей не хотели ставить зачет, потому что она не помнила, с какой стороны от входа на кафедру стоит нужный памятник. На следующий день на зачете у другой группы преподаватель просил рассказать биографию нынешнего ректора университета Петра Глыбочко. Из других подобных предметов Екатерина вспоминает гигиену. «Где какие должны быть окна, как в кабинете должно что стоять, правила размеров помещений, СанПиНы — там было все это, — рассказывает Екатерина. — Главное, нам никто ничего не объяснял — нам давали задачу, давали методичку, преподавательница уходила, и мы несколько часов строчили ответы на эти вопросы. Я вообще ничего не помню из этого курса. И не жалею».

Но даже когда знания теоретически нужны, эту информацию могут преподносить так, что ее связь с клинической практикой не понятна. «У нас было пять разных химий, — рассказывает Екатерина. — Я помню оттуда очень мало, а то, что помню, непонятно, какое отношение имеет к работе врача. У меня дома есть английские учебники по тем же темам, я их читала, и там как раз дается не просто теория, а как это все работает в жизни». По словам Екатерины, аускультацию они изучали, прослушивая сердце и легкие друг у друга: «Молодые здоровые люди пытаются услышать патологию друг у друга вместо того, чтобы учиться, осматривая тяжелых пациентов с сердечной недостаточностью и т. д.». Когда они проходили курс акушерства и гинекологии, в родильный зал их так и не отвели. «Бывало так, что нам дают интересного пациента, но наша группа по счету шестая, которая его смотрит с утра. И пациент просто уже не в состоянии выносить такую толпу студентов», — рассказывает Екатерина. «Я помню, когда мы учились [в начале 2000-х], у нас не было проблем в общении с пациентами, потому что у нас были как раз группы где-то по девять человек, — рассказывает в телефонном разговоре аллерголог-иммунолог, доцент Сеченовского университета и Имперского колледжа Лондона Даниил Мунблит. — У нас были группы по 27 человек, которые были разбиты на подгруппы по девять. Этими подгруппами по девять человек мы ходили, нас преподаватели водили, и мы общались с пациентами (собирали анамнез, истории болезни). Эту проблему [недостаток регулярного общения с пациентами], конечно, сейчас компенсировать ребята сами не могут».

Хотя во время обучения Екатерины были случаи, когда преподаватели активно вовлекали студентов в клиническую практику, на последних курсах она не чувствовала, что, получив диплом врача, сможет пойти работать по специальности. «Я считаю, что чудовищно мало знаю, никакой я не врач, — рассказывала Екатерина, еще учась в университете. — Меня нельзя допускать к пациентам. Тем более я не могу быть терапевтом в поликлинике, где всего 12 минут на прием». При этом наличие красного диплома, по мнению экспертов, не говорит о качестве подготовки врача. «Не хочу обидеть краснодипломников — у меня есть несколько потрясающих врачей и ученых, работающих не только в нашей стране, окончивших вуз с красным дипломом, — но в целом красный диплом никак не показывает уровень знаний, — пишет Сергей Ткачев. — Я также знаю несколько человек с красным дипломом, к которым ни за что не посоветовал бы обращаться, поэтому разброс тут довольно-таки большой — никогда не угадаешь».

Два процента врачей свободно владеет английским

«Медач» в основном нужен тем, кто не владеет английским в достаточной мере, чтобы читать на нем профильную литературу. Таких среди российских врачей большинство. Согласно результатам опроса, проведенного среди медицинских специалистов в приложении «Справочник врача» в 2019 году, среди врачей только 6% могут читать и общаться на профессиональные темы на английском языке. Еще 2% владеют им свободно. При этом качественные исследования, руководства врачебных организаций в основном публикуются именно на английском. «Если мы не знаем английского, мы не знаем, что происходит в мире, мы самоизолируемся, — говорит проректор по научной работе и общественным связям Сеченовского университета Денис Бутнару. — Английский нужен, это язык международного научного общения. Это не означает, что мы должны пренебрегать русским языком, — нет; это означает что мы, сохраняя богатство русского языка, должны расширять свои лингвистические горизонты».

Генеральный директор компании МИР, создавшей приложение «Справочник врача», Константин Хоманов считает, что эти данные объяснимы и отражают реальную картину: «Студенты медвузов долго и упорно учатся, английского в их учебной программе явно недостаточно, а врачи сильно перегружены на фоне низкого уровня доходов», — пишет он.

При поступлении в медвуз знание английского не требуется: абитуриенты сдают химию, биологию и русский язык. Преподавание английского языка в самом учебном заведении может быть очень слабым, несмотря на то что выпускники, по профессиональному стандарту, должны «обладать… готовностью к коммуникации в устной и письменной формах на русском и иностранном языках для решения задач профессиональной деятельности». Студентка Екатерина рассказывает, что английский им начали преподавать с Present Simple, обучение продлилось всего два года. У выпускника Сеченовского университета, который первые три курса провел на лечебном факультете, Дмитрия Пешко английский был за эти годы только на первом курсе. «И это было ужасно, — рассказывает он в телефонном разговоре. — Нам, по сути, говорили: вот слова на медицинскую тему на английском, вот их перевод на русский, можете учить. По большей части однокурсники на лечфаке плохо знали английский, максимум — средне».

«Я читал свою первую лекцию в Первом меде, — рассказывает в телефонном разговоре доцент Сеченовского университета Даниил Мунблит. — Аудитория была человек 20, наверное. И вдруг после переключения слайда я вижу, аудитория выпала в один момент. Думаю, что такое? На слайде обычная схема. Я говорю: „Что-то не так с ней?“ Они говорят: „Да, она на английском“. — „Ok, сколько из вас знает английский?“ Две руки из 20». Чтобы изучать английский дополнительно, нужно идти на отдельные занятия — за свои деньги.

Общению с пациентами часто учат для галочки

Другой немаловажный навык, с которым есть проблемы при обучении в российских медицинских вузах, — это умение общаться с пациентом. Нельзя рассчитывать на то, что врач с помощью одной лишь эмпатии сможет понять, как лучше сообщить плохие новости или отговорить от лечения керосином при раке. Для этого есть определенные приемы, которые, конечно же, не исключают искреннего сочувствия. Есть научные данные, показывающие, что хорошие навыки общения помогают добиваться взаимопонимания с пациентами, которые потом лучше следуют назначениям. За рубежом этому вопросу посвящен отдельный предмет, по нему сдают экзамены.

Технически навыкам общения в России тоже обучают, и эта дисциплина уже стала частью нового выпускного экзамена. Однако специалисты по-прежнему считают, что студенты не получают тех знаний, которые нужны. «Комментировать качество этого экзамена и его проведения я не хочу, думаю, и так понятно, — пишет в ответ на вопрос «Медузы» основательница и преподавательница школы навыков профессионального медицинского общения «СоОбщение», член Международной ассоциации по общению в медицине Анна Сонькина-Дорман. — Он создавался не от задачи: что и почему надо и возможно оценить, — а для галочки: нужна такая станция, а то очень много жалоб в Минздрав на общение. Уже Скворцова пользуется этим для ответа на вопрос: „Почему врачи так плохо разговаривают?“ — „Не волнуйтесь, они уже сдают экзамен, мы работаем над этим“». Чтобы обучать студентов, сначала нужно подготовить преподавателей. «Времени на эти занятия выделяется мало, люди присылаются в приказном порядке, неподготовленные и маломотивированные, выбор этих людей случаен, а ресурсов и часов для их развития на местах нет, — пишет Сонькина-Дорман. — Ни разу ни один представитель российского вуза, участвующий в проведении или подготовке к экзамену, не был замечен ни на европейских (ЕАСН), ни на наших („СоОбщения“) курсах».

Единственный известный Анне Сонькиной-Дорман курс, соответствующий по содержанию и форме мировым тенденциям и проходящий через все шесть лет обучения в вузе, есть в Уральском государственном медицинском университете. Его ведет психолог Елена Дьяченко, неоднократно, по словам Сонькиной-Дорман, проходившая обучение в ее школе.

Сама Анна Сонькина-Дорман сейчас не числится в штате ни одного вуза и объясняет это тем, что «не умеет работать под чиновничье госзадание». Но в конце 2019 года она провела несколько занятий на факультете фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова — после того, как к ней обратились сами студенты с такой просьбой.

«Боже, почему это так работает?»

Даниил Мунблит окончил РНИМУ им. Н. И. Пирогова и через несколько лет, в 2008 году, уехал учиться в Великобританию. Там он занялся научной работой, а с 2017 года живет на две страны — преподает и там и там. Сначала на контрасте он был удивлен тем, как функционирует система образования в России: «Я увидел это, и первая моя реакция была: „Боже, почему это так работает? Отдельные моменты просто лишены здравого смысла“». Но со временем он понял, что те изменения, которые напрашиваются, нельзя провести быстро. И, в любом случае это будет очень сложно. «Вот у тебя есть отдельные кафедры, которыми руководят старорежимные люди, есть преподаватели советского поколения, которые очень скептически относятся к „доказательной медицине“, — объясняет Мунблит. — Какие есть варианты? Взять и уволить их всех и назначить новых людей? Но это же невозможно. Во-первых, у многих из них большой опыт преподавательской деятельности и они любят свое дело, и умеют учить, а во-вторых, проблема как минимум в том, что им нет замены. Люди с нужными компетенциями зарабатывают гораздо больше, работая практикующими врачами, чем может предложить вуз». Даниил Мунблит считает, что многие люди, которые подолгу преподают в вузах, находятся сейчас в состоянии «оппозиции» по отношению к людям, которые придерживаются принципов доказательной, то есть современной, медицины. «Это ужасная, трагическая ситуация, которую можно изменить, только пойдя навстречу друг другу и наладив диалог, — пишет Мунблит. — Поскольку на кафедрах университетов становится все больше людей, которые понимают, что такое доказательная медицина, этот диалог возможен».

В любом случае и сейчас преподавателей гораздо меньше, чем необходимо. В Сеченовском университете учится больше 18 тысяч студентов (8000 на лечебном факультете) и работает всего 2300 преподавателей. В топовых американских медицинских школах преподавателей в разы больше, чем студентов. «Есть такая проблема — массовизация высшего образования, — говорит проректор по научной работе и общественным связям Сеченовского университета Денис Бутнару. — Все больше людей идут его получать. Естественно, из-за этого возникает риск снижения качества предоставляемых образовательных программ. В Кембридже каждый студент — уникум, так как при прочих условиях количество студентов небольшое (около 12 тысяч), а бюджет исчисляется миллиардами фунтов стерлингов в год. А только в нашем Сеченовском университете количество обучающихся приближается к 20 тысячам. По этой причине мы вынуждены искать дополнительные решения для сохранения образования на должном уровне».  

Пульмонолог и терапевт Василий Штабницкий с 2009 года вел семинары и читал лекции на кафедре госпитальной терапии в одном из медицинских вузов Москвы. Постепенно, по его словам, часы, отведенные предмету, сократили в два раза, а затем еще в два раза (вуз не ответил на запрос «Медузы»). «Нам стали сокращать преподавательские ставки, — рассказывает он. — Количество тестов и задач, обязательных для написания, сильно увеличилось: каждый день преподаватель должен поставить три оценки каждому студенту — за тест, клиническую задачу и работу на семинаре. В середине учебного года у студентов уже были ответы на все наши задачи и тесты, на написание которых мы потратили все лето. Я понял, что выгораю, что вкладываюсь в это, но у меня меньше возможностей реализовывать что нужно. И это была одна из главных причин, по которой я ушел в 2017 году». 

По мнению Василия Штабницкого, именно тот факт, что преподавателей мало, позволяет студентам гораздо легче проходить зачеты и экзамены. «Допустим, в группе много народа не сдает (то есть не выходит на зачет), — объясняет Штабницкий. — Когда у тебя две-три группы, их можно отправить на пересдачу и ждать, пока студент выучит тему. Но когда этих групп много, кому из преподавателей это надо? Поэтому обычно всем двоечникам ставят удовлетворительные оценки». В то же время если какой-то преподаватель решит справедливо не поставить студенту нужную для дальнейшего обучения оценку или зачет, то это, по словам Василия Штабницкого, ни к чему не приведет: в экзаменационных ведомостях у таких студентов все равно каким-то образом появляется все, что необходимо.

«Сейчас нужно постараться, чтобы отчислили, — рассказывает выпускница Сеченовского университета Екатерина. — Для этого нужно совсем не ходить. Бывает и так, что человек появляется очень редко, но каким-то образом с первого раза хорошо сдает сложнейшие экзамены». Илья Фоминцев объясняет это тем, что вузы заинтересованы в обучении как можно большего числа студентов: у них есть госзадание на определенное количество выпустившихся специалистов, и за каждого студента, обучающегося на бюджете, им платит государство (Минздрав не ответил на вопрос о том, сколько студентов было отчислено в последние годы).

Сохранить на протяжении обучения нужное количество студентов не так сложно, если оценкой их знаний занимается сам медицинский вуз. Правда, с 2017 года все выпускники обязаны проходить общую аккредитацию: тест, решение ситуационных задач и оценку различных навыков. Выпускник Сеченовского университета Дмитрий Пешко проходил ее в 2019 году. «Если коротко, там все не так, — говорит он. — В тесте вопросы повторяются, некоторые написаны неграмотно, ответы периодически бывают неправильными. По сути, тест превращается в банальную зубрежку ответов. Я не знаю ни одного человека, который бы провалился в практических навыках. При этом людей, которые действительно умеют все это делать, почти нет. В общем, аккредитация — это больше формальность».

Медицина будущего

Введение аккредитации было последней попыткой Минздрава реформировать высшее медицинское образование в России. Нововведение интенсивно критиковали в том числе за то, что аккредитация не меняет самой сути — качества медицинского образования — и меняет лишь форму контроля за ним. В интервью изданию Vademecum медицинский директор сети клиник «Семейная», невролог Павел Бранд назвал это попыткой «пересадить всадника в космическую ракету, не дав ему инструкции».

Создатель «Медача» Сергей Ткачев говорит, что не знает российского медицинского вуза, где давали бы по всем статьям хорошее образование. Но некоторые вузы все же пытаются исправить ситуацию.

Сейчас Даниил Мунблит работает в Сеченовском университете, хотя учился в РНИМУ им. Н. И. Пирогова. Свое нынешнее место работы он в некоторой степени хвалит: «Мне кажется (могу ошибаться), в определенных вещах Сеченовский университет действительно значительно прогрессивнее, чем другие». Особенно много и с использованием превосходных форм Даниил Мунблит говорит о школе «Медицина будущего».

Школа «Медицина будущего» — это своего рода факультет. По словам проректора Сеченовского университета Дениса Бутнару, на нем учат, помимо прочего, «врачей-исследователей» и «врачей будущего». Бутнару называет «Медицину будущего» «элитным подразделением». Она появилась как часть Научно-технологического парка биомедицины, который также включает в себя несколько научных институтов. Сам парк создавался, чтобы помочь Сеченовскому университету войти в мировой топ-100. «Один из ключевых моментов, влияющих на рост в рейтинге, — это степень исследовательской деятельности, что включает цитируемость публикаций», — объясняет Денис Бутнару. По словам эксперта, около 20% сотрудников парка — из других стран: США, Германии, Австралии, Ирландии, Швеции, Китая. «Кто-то из них — это наши выходцы, которые уехали туда и там обосновались, но хотят работать с Россией, — говорит Бутнару. — Они занимаются наукой, но часть из них преподает. Кто-то на русском, кто-то на английском». Парк биомедицины, по словам Бутнару, постепенно вовлекает кафедры университета в научную деятельность: «Это принцип, как будет изменяться университет». Кроме студентов школы «Медицина будущего», студенты остальных факультетов также имеют возможность участвовать в образовательных активностях Парка биомедицины (за счет дополнительных образовательных программ). 

Особенность школы в том, что у студентов есть основная, ядерная программа и дополнительные предметы, которые они должны выбрать из списка. Они должны работать в лабораториях парка и заниматься научной деятельностью. «Туда отбирались и отбираются лучшие студенты, — говорит Бутнару. — Они учатся интенсивнее. У них программа шире стандартной. У всех ребят прекрасный английский. И все эти студенты должны ездить на стажировки за рубеж». 

Тем не менее Дмитрий Пешко, выпускник школы «Медицина будущего» 2019 года, считает, что «особой разницы с обычным лечебным факультетом в плане обучения нет». Он отмечает, что лекции у них были те же, что у лечебного факультета, и там, по словам Пешко, не всегда все соответствовало современным научным знаниям: «Это было смешно и немножко страшно, когда на педиатрии рассказывают, что если мать перестанет кормить ребенка грудью в первые полгода, то ребенок вырастет гомосексуалом». На семинарах же с преподавателями «Медицины будущего» (которые, правда, вели занятия и у лечебного факультета) такого не было.

Из отличий Дмитрий Пешко отмечает меньший размер групп («это значит больше практики и меньше толкучки»), контактность деканата (бюрократические дела решались «быстро и без проблем»), несколько циклов, доступных только студентам «Медицины будущего», — например, о телемедицине, дополнительный курс иностранного языка («Преподаватели у нас же в университете занимаются переводом статей с русского на английский. Нас готовили к экзаменам вроде IELTS и одновременно учили писать научные статьи на английском».). Научная деятельность, лекции зарубежных преподавателей, стажировки были доступны также студентам лечебного факультета (хотя у студентов «Медицины будущего» был приоритет в выборе стажировок, научная деятельность была для них обязательной, а о лекциях иностранных преподавателей они узнавали всегда заранее в отличие от остальных студентов).

На вопрос, почему это нельзя реализовать во всем университете, Бутнару отвечает, что этот процесс сложный, а также время- и финансово затратный: «Я вовлечен в процесс трансформации университета и знаю это не понаслышке. И причины не простые, не те, что первыми бросаются в глаза (это не только и не столько финансовая сторона вопроса). Это изменение системы, надо менять менталитет людей. Все скажут: „Зачем что-то менять? Все хорошо у нас“. Люди находятся в зоне комфорта, и их необходимо оттуда вытащить. Они должны стать твоими союзниками, должны понять, что это классно, полезно, нужно. Нужно набрать команду единомышленников, у которых хватит сил и желания все сделать, несмотря на все трудности».

Одним из очередных этапов изменений в университете Бутнару называет введение нового курса по прикладной биомедицинской статистике и дизайну клинических исследований. «Нынешний курс статистики в университете дает базовые вещи, но не дает полноценные компетенции вести исследование целиком», — говорит Бутнару. Он год учился в Гарвардской медицинской школе биомедицинской статистике для врачей-исследователей и относительно недавно вместе с коллегами запустил годовой курс для коллег по тому же предмету в университете. Бутнару считает, что этот курс можно адаптировать для студентов — упростить, разбить на три года, «и это будут добротные знания, которые позволят будущим врачам-исследователям трансформировать свой клинический опыт в высокорейтинговые научные публикации».

«Мы решили сломать дурацкую систему»

Офтальмолог Сергей Ткачев учился в Ростовском государственном медицинском университете. В 2013 году вместе с другими студентами он решил «потроллить университет и одновременно сломать дурацкую систему с закрытыми лекциями, платными методичками и прочим», рассказывает Ткачев изданию «Подкасты наступают». 

«Чтобы понимать контекст, нужно представить себе умирающий мед в Ростове-на-Дону, где ты проучился пять лет и понял, что здесь что-то фундаментально не так, — объяснял Ткачев. — Создали группу, разослали в местные „Подслушано“ — и оно выстрелило. Люди стали сливать закрытую инфу, делиться ею. Потом начали выкладывать не только университетские материалы, но и „шпоры“, книги, лекции других институтов». Со временем это превратилось в сайт, где появляются свежие переводные материалы, собственные статьи, а также в подкаст и офлайн-мероприятия в помощь студентам и молодым врачам, которые не хотят довольствоваться тем, что дают в вузах. По состоянию на сентябрь 2020 года в группе «Медач» во «ВКонтакте» состоит больше 177 тысяч участников.

Сейчас над проектом работает целая команда (большинство ее членов — практикующие врачи). Авторы и редакторы каждый день готовят переводы англоязычных рекомендаций, исследований и новостей. Дизайнеры проекта занимаются оформлением постов и инфографик в фирменном стиле, а группа организаторов отвечает за выпуск подкастов и сбор крупных мероприятий. Четыре месяца во время пандемии авторы проекта работали только над переводом англоязычных материалов, касающихся ковида. «На такие материалы приходили запросы из больниц по всей стране, в том числе и из известной больницы в Коммунарке», — пишут члены команды «Медача». Работа членов команды оплачивается из пожертвований, а на переводы материалов о ковиде собирали деньги на краудфандинговом ресурсе.

В сообществе придерживаются принципов современной («доказательной») медицины. Нередко это идет вразрез с тем, что преподают в вузах. И Сергей Ткачев считает, что самообразование — это то, что может сделать из студента медвуза хорошего врача. «[Нужно] думать своей головой, не надеяться на вузы, учить английский язык и постоянно заниматься самообразованием», — пишет Ткачев.

Но, по его словам, многие студенты по-прежнему «просто учатся» и не обращают внимания на недостатки системы. «Надо накрыть стол на экзамен преподам? Они накрывают, — пишет Ткачев. — Кафедра ввела обязательные платные методички, за отказ от покупки которых будут проблемы? Вопросов нет. <…> То же самое происходит и в плане учебы. Зачем что-то учить, кроме лекционных материалов и данных из старых учебников? Зачем читать статьи. Зачем пытаться искать что-то новое. Все равно спросят только по методичке, главное не забыть историю кафедры повторить». Ткачев говорит, что сам был именно таким студентом до пятого курса, но потом изменился: «Кто-то прозревает в ординатуре, кто-то — уже поработав врачом», — пишет он.

Ординатура

«В ординатуре „было не принято“ давать оперировать ординаторам»

До недавнего времени выпускники медицинских вузов должны были после получения диплома пройти годичную интернатуру или двухгодичную ординатуру. Это позволяло не брать на себя сразу полную ответственность и практиковать под официальным присмотром старших коллег. Также благодаря этому можно было стать узким специалистом. С сентября 2017 года интернатуру упразднили и выпускники могут работать терапевтами, педиатрами и стоматологами без каких-либо ограничений. При этом в самом Минздраве признают, что выпускники, которые сразу начинают работать, «обладают недостаточной адаптацией к самостоятельной медицинской деятельности», и хотят ввести систему наставничества. В этом случае в течение двух лет работу «молодых специалистов» (это официальный статус) будут контролировать старшие коллеги. Планируется, что эти изменения вступят в силу в декабре 2021 года. Сейчас проект закона только готовится.

В то же время правила поступления в ординатуру изменили, и выпускникам стало довольно сложно пройти отбор (и с каждым годом это становится сложнее). А последние нововведения заключаются в том, что большое преимущество при поступлении в нее будет у уже поработавших врачей.

Все эти изменения нужны не для того, чтобы повысить качество обучения. В Минздраве говорят, что это помогает привлечь большее количество людей в поликлиники на позиции терапевтов и педиатров. Там, по мнению министерства, наибольший дефицит кадров. Пресс-служба самого Минздрава России за месяц не смогла ответить на вопросы «Медузы» о планирующихся изменениях в медицинском образовании.

Но даже если человек попадает в ординатуру, этот опыт может оказаться совсем не удачным. Ординаторов могут не подпускать к пациентам и отдавать им лишь бумажную работу. Этому есть много свидетельств. Медицинский директор сети клиник «Семейная» Павел Бранд часто проводит собеседования с врачами, которые хотят устроиться на работу в клинику. «Бывает так, что сначала из одного места приходит отлично подготовленный ординатор, фактически доктор, и через полгода из этого же места приходит человек, который вообще ни в зуб ногой, — рассказывает Бранд в телефонном разговоре. — Либо он сам не пытался учиться, либо другой наставник был, либо еще что-то». По словам Бранда, хуже всего обстоят дела с подготовкой хирургов: «Их надо почти всех обратно на два года отправлять, — говорит он. — Но если этот хирург был у своего папы в ординатуре, он наверняка оперировал день и ночь. Если он случайно попал в бесплатную ординатуру, он мог два года одни бумажки переносить с места на место и вообще в операционную не заходить».

Это подтверждает и операционный директор Фонда профилактики рака Анна Пошивалова. Она рассказывает историю, случившуюся на вступительных экзаменах в Высшую школу онкологии (ВШО). Фонд принимал в программу специалистов, которые хотели стать хирургами-онкологами. Для того, чтобы практиковать, такие врачи должны окончить две ординатуры — по хирургии и онкологии, поэтому во ВШО поступали те, кто окончил или оканчивал ординатуру по хирургии. «В этом году от хирургов было около сотни заявок, — рассказывает Анна Пошивалова в телефонном разговоре. — До финала дошли 25 человек. Эти ребята прошли многоэтапный и непростой отбор. И в финале обязательным требованием для хирургов является презентация — они должны рассказать о самом неудачном и самом удачном случае из их практики в ординатуре. У одного молодого человека не было презентации, потому что у него не было удачного и неудачного случая — он вообще не оперировал эти два года. Просто там, где он учился в ординатуре, как он выразился, „было не принято“ давать оперировать ординаторам. Это второй такой случай за два года только из тех, что мы видели. И это лучшие выпускники. А что еще происходит в регионах? Но проблема не в парне, не в его наставнике, а в организации образования в медицине и в частности в ординатуре».

«Молодые доктора, которые приходят в ординатуру по онкологии или хирургии, не получают практических навыков на должном уровне, — рассказывал в интервью порталу «Милосердие.ru» онколог Андрей Павленко. — В отличие от Америки и Европы, нет обязательного перечня вмешательств, которые должен освоить и самостоятельно выполнить обучающийся. Поэтому на выходе мы имеем хирургов-теоретиков, 99% [из них] не умеет даже вязать хирургические узлы».

В приложении «Справочник врача» в июле 2020 года по просьбе «Медузы» провели опрос о качестве последипломного медицинского образования, в котором приняли участие 2880 человек, окончивших ординатуру или обучающихся в ней сейчас. 15% участников опроса ответили, что все решения в ординатуре принимал лечащий врач, а не они. 35% из тех, кто окончил ординатуру, не чувствовали, что готовы работать самостоятельно. Если специальность подразумевала проведение каких-то манипуляций или операций, в 9% случаев обучающиеся вообще их не выполняли, в 33% случаев — лишь иногда, в основном они ассистировали. В 20% случаев никто не контролировал, освоили ли ординаторы какую-то манипуляцию или операцию.

«В других странах технически не может быть, чтобы [обучающийся] дошел до какого-то момента и не соответствовал требуемому стандарту, — говорит исполнительный директор Фонда профилактики рака Илья Фоминцев. — У нас на выходе из ординатуры никто по-настоящему не тестирует компетенции человека».

«Место, куда всегда можно прийти»

В 2015 году в Фонд профилактики рака, который на тот момент уже был известен благодаря активному просвещению на тему раннего выявления и профилактики онкологических заболеваний, обратилась компания «PPF Страхование жизни». Она принесла несколько сотен тысяч рублей и попросила найти им какое-то «масштабное применение». В итоге на эти деньги решили помогать выпускникам медвузов. Тем, кто выиграет специальный конкурс и поступит в ординатуру, связанную с онкологией, решили давать стипендию и обеспечивать дополнительными занятиями.

Сначала фонд хотел помочь одному человеку, но в итоге стало понятно, что идея стоящая, ребята талантливые, поэтому, чтобы набрать поток, нашли еще спонсоров.

Стипендии резидентам нужны для того, чтобы в большой город могли переехать талантливые ребята откуда угодно, даже если у них нет денег. Дело в том, что при обучении на бюджетной основе ординатор получает лишь около 7500 рублей в качестве официальной государственной стипендии (хотя сумма может быть больше — это зависит от организации). «При поддержке фонда резиденты смогут полностью посвятить себя медицине, не тратя силы на ночные подработки, — пишет сотрудница Фонда профилактики рака Анна Вознюк. — Очень сложно и подрабатывать, и полноценно учиться, учитывая объем программы. Почти всегда это негативно сказывается на качестве обучения студента. Ну и по итогам — на том, насколько он будет квалифицированным врачом».

Программу фонда назвали «Высшая школа онкологии» (ВШО). Первые годы грант получало около 10 человек, и, например, в 2019 году на одно место претендовало 40 выпускников медвузов. За год у фонда уходило больше 16 миллионов рублей на работу ВШО. В 2020 году удалось привлечь в качестве спонсора крупную компанию, что позволило принять в Высшую школу онкологии 40 человек — затраты теперь составляют около 65 миллионов рублей в год. В этом году было 840 заявок, что формально снизило конкурс в два раза, но Анна Пошивалова не видит в этом проблемы: «Критерии для принятия заявки — например, уровень знания английского языка, средний балл диплома — были все те же самые, — объясняет она. — Отчасти конкурс остался высоким, потому что в связи с изменениями законодательства поступить в бесплатную ординатуру по онкологии практически нереально. В основном это либо целевая ординатура (то есть с отработкой после), либо платное образование». Например, ординатура в Национальном медицинском исследовательском центре (НМИЦ) онкологии им. Н. Н. Блохина стоит 500 тысяч за два года, в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова — 540 тысяч рублей, в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева — больше 700 тысяч. «Две трети ребят, поступивших на программу ВШО в этом году, — это ребята из регионов, и это неподъемная для многих сумма, — продолжает Пошивалова. — Как и жизнь в Москве или Петербурге. Поэтому для них сейчас ВШО — это единственный шанс».

Формально ординаторы ВШО перестают быть ординаторами через два года, однако фонд поддерживает их в получении образования еще три года — только такой срок обучения считают достаточным (официальный срок обучения в ординатуре Минздрав лишь планирует увеличить). Например, выпускница 2018 года и программный директор ВШО Полина Шило, чтобы продолжить обучение, поступила на годовую программу, посвященную клиническим исследованиям, в Гарвардскую медицинскую школу в США и окончила ее в 2020 году. «Думаю, огромную роль [в поступлении в Гарвард] сыграло именно окружение, — пишет Полина Шило в ответ на вопрос «Медузы». — Фонд не искал мне эту программу и не покрывал ее итоговую стоимость, но... Без окружения, которое у меня есть благодаря проекту, мне бы даже в голову не пришло туда подать [документы]».

Полина Шило называет ВШО «целой культурой, сообществом единомышленников и надежным тылом». «Я бы в целом охарактеризовала фонд и вообще наше комьюнити как „место, куда всегда можно прийти“. Прийти с проблемой, предложениями, каким-то проектом и так далее. И всегда найти поддержку», — пишет она. По словам Полины, фонд предлагает идеи для развития, дает ценные советы, дает возможность СМИ выйти на врачей («Без тонкого налета медийности сложно что-то менять в текущем положении дел»), помогает в трудоустройстве (хотя это нужно нечасто), в экстраординарных ситуациях помогает финансово. «Образовательные активности после выпуска тоже никуда не исчезают, — пишет Полина Шило. — Программа меняется и совершенствуется, и многих курсов, которые есть сейчас, пять лет назад просто не было. Выпускники прошлых лет могут принять в них участие».

Теперь в Фонде профилактики рака хотят превратить ВШО в более масштабный проект: открыть частный последипломный вуз, который бы предоставлял ординатуру по разным специальностям. Илья Фоминцев и Анна Пошивалова говорят, что к преподаванию планируется привлекать зарубежных специалистов: опыт ВШО показал, что это рабочая модель.

Предполагается, что часть студентов будет учиться в вузе бесплатно и получать стипендии, как сейчас во ВШО. Но до этого они должны пройти серьезный конкурс. Также в вузе будет кампус, чтобы ординаторам из других городов не нужно было думать о жилье. Инвесторами проекта, как планируют в фонде, будут частные клиники: «Они не окупят вложения деньгами — они окупят продуктом, — объясняет Илья Фоминцев. — Если это крупная клиника, там есть текучка, и ей необходимо постоянно образовывать врачей. Потому что сейчас, когда ты нанимаешь людей, они оказываются разных школ, имеют разные представления о медицине, о том, как общаться с пациентами. Для клиник было бы хорошим выходом, если бы был единый источник, который давал бы evidence-based врачей, единым образом понимающих медицину, исследования и все остальное и говорящих на одном языке». Анна Пошивалова это подтверждает: «Частная медицина в России, на мой взгляд, сейчас находится в той ситуации, в которой находилась отрасль IT несколько лет назад: всем нужны были айтишники, но университеты еще не успели изменить свою программу под современные требования рынка. И бизнес вынужден был тесно сотрудничать с университетами для того, чтобы сделать программы более жизненными, более рыночно ориентированными и более качественными».

Сейчас фонд находится на этапе переговоров с инвесторами («Университет становится устойчивым, когда у него есть много спонсоров», — объясняет Анна Пошивалова). Пока точная дата открытия вуза не определена. В фонде считают, что выпускники с хорошим уровнем образования должны сами выбирать, к кому идти работать, и это будет способствовать конкуренции в отрасли за кадры. «Хорошие кадры будут идти работать в то место, где медицинская помощь более высокого качества, — говорит Пошивалова. — В конечном счете все это будет сделано в интересах пациента».

Последипломное образование

«Можно ли доверять тому, чему обучили?»

Кроме ординатуры в вузе Фонда профилактики рака также будут платные программы повышения квалификации. Предполагается, что туда будут ходить уже состоявшиеся врачи: они обязаны каким-либо образом учиться и после получения диплома, если хотят работать. Недавняя реформа несколько изменила порядок этого обучения — теперь вводится непрерывное медицинское образование. Врачей обязали проходить обучение не раз в пять лет, а в течение пяти лет, получать за это баллы и затем проходить аккредитацию. Причем засчитываются не только специальные программы, но и мастер-классы, вебинары, конференции и другие активности, с помощью которых можно приобрести необходимые знания. Именно в таких условиях работают многие зарубежные врачи.

Система постепенно внедряется с 2016 года, и пока врачи видят в ней недостатки. Например, качество материалов для последипломного образования — большая проблема. По словам бывшей руководительницы образовательных проектов компании «Образовательный центр высоких медицинских технологий AMTEC KAZAN» Роксаны Мухарямовой, достаточно соблюсти формальные требования к таким программам, а это не всегда говорит об их качестве. «У отделов кадров после того, как доктор получил это повышение квалификации, всегда вопрос: а можно теперь ему доверять то, чему он обучился? — рассказывает в телефонном разговоре Мухарямова. — Формально можно, но не факт, что доктор действительно за эту неделю или две мог освоить навык настолько, чтобы все делать хорошо».

За вебинары, курсы, участие в конференциях нужно платить, хотя частично стоимость может покрыть фонд обязательного медицинского страхования. Чтобы сэкономить, врачи проходят обучение там, куда вкладываются фармкомпании или производители оборудования. Участие в таких мероприятиях обычно дешевле или вообще бесплатно. Но и преподаватели при этом не независимы — они получают деньги от фирмы. «Но на самом деле сейчас это [содержание выступления] на откупе самих лекторов, — объясняет Мухарямова. — Кто-то просто показывает слайды компании; кто-то очень грамотно рассказывает, делится уникальной информацией и в форме сравнения упоминает оборудование/препарат спонсора: „У этой компании есть то-то, у меня на операциях вот это не сработало, а это сработало, а у другой компании есть другое, и оно мне нравится больше“». 

О тех же проблемах рассказывает руководительница корпоративного университета сети клиник «Семейная» Анастасия Дроздова. Университет занимается обучением врачей клиники, и в качестве преподавателей в него приглашают спикеров, оплачиваемых заинтересованными компаниями, а не получающих гонорары от университета. Но Анастасия Дроздова говорит, что университет ограничивает выступающих в том, что они хотят сказать. Если фармкомпания хочет рассказать про препарат, который не имеет доказанной эффективности, то ей отказывают: «У нас строгий отбор по препаратам. Согласование — это целая история. Они предлагают: „У нас есть такие препараты“. Мы говорим: „Нам интересен один препарат вообще из всей вашей линейки“. Но бывает, компания делает так: лектор говорит про то, что нам интересно, и еще немного про то, от чего мы отказались. Но мы на такое реагируем очень резко и грозим прекращением сотрудничества».

«Отпустите нас, пожалуйста, пораньше, нам надо идти на смену»

Многие опрошенные эксперты признают, что обучение более опытных специалистов идет не так хорошо, как начинающих. Например, Василий Штабницкий, который сейчас преподает на факультете повышения квалификации врачей на кафедре пульмонологии, считает, что врачей, проработавших больше 10–15 лет, очень сложно изменить. «Они пассивно слушают и говорят: „Отпустите нас, пожалуйста, пораньше, нам надо идти на смену“. Или: „Мне несколько лет до пенсии, давайте вот это вот все мы сейчас закончим и все“. После лекции мне задают только один-два вопроса. Хотя, конечно, среди как студентов, так и взрослых врачей, есть отличные исключения, но всего лишь исключения, таких людей меньшинство». В AMTEC, где Роксана Мухарямова до 2018 года курировала программы повышения квалификации, Минздрав Татарстана регулярно выделял квоты на обучение врачей и медицинских сестер региона. Несмотря на то, что эта задумка, как считает Мухарямова, была хорошей, с ней иногда возникали проблемы: «Вот врач идет учиться по приказу, государственному или министерскому, не сам, и не сам за это платит деньги, плюс у него здесь работа через дорогу, его вызывают, ему срочно нужно что-то делать, и в результате эффективность обучения очень низкая», — говорит Мухарямова.

В других странах, например в США, принцип непрерывного медицинского образования работает давно и хорошо. В России же эта система, судя по всему, пока недостаточно мотивирует врачей постоянно учиться. Роксана Мухарямова объясняет это общей культурой: «Человек — социальное существо, он становится похожим на ту толпу, в которой находится. Когда в твоем коллективе принято хамить пациентам, принято не развиваться — даже если ты очень хороший, ты потихоньку становишься таким же, как все. И наоборот, если ты приходишь в организацию, где культура саморазвития очень высока, то, даже если у тебя были совершенно другие настроения, ты не хочешь быть белой вороной». Онколог Вадим Гущин окончил медицинский вуз в России и в 1997 году уехал работать в США. В интервью журналу Vademecum он высказывается схоже: «Во-первых, и после резидентуры тебе в голову не придет перестать читать статьи, ездить на конференции. Это немыслимо. Это такая же норма, как идти на работу в приличной одежде. Во-вторых, неформальное давление со стороны коллег настолько сильно, что если ты не будешь поддерживать свой уровень, тебя ототрут в три секунды, несмотря на то, какой ты красивый, умный и молодой».

У корпоративного университета сети клиник «Семейная» нет какого-то официального статуса, за обучение в нем сейчас нельзя получить баллы, которые зачтутся в качестве непрерывного медицинского образования. Возможно, это несколько изменится потом. Но изначально университет создавался для того, чтобы, как говорит Анастасия Дроздова, «стандартизировать оказание медицинской помощи по всей сети, то есть чтобы все врачи работали в единой парадигме» (по всем регионам в «Семейной» и «Дента-Эль» около 450–500 врачей). Такие цели создания университета подтверждает и медицинский директор сети Павел Бранд.

Однако изначально привлечь врачей на лекции оказалось проблемой: те ссылались в том числе на занятость. «У меня отпуск, я не хочу, лето, душно, плохо, жарко, тепло, холодно», — описывает их настрой Дроздова. На выступление могло прийти три-четыре человека. «Пришлось использовать принудительные меры», — признает она. В итоге в клинике построили систему с очками за посещенные лекции и аттестацией — очень похожую на государственную систему непрерывного медицинского образования. Сейчас на лекциях обычно бывает несколько десятков человек. Врачи стали сами предлагать темы выступлений.

Однако Павел Бранд считает, что пока все равно не удается сделать обучение массовым: «Врачи не очень хорошо реагируют на эту инициативу, особенно возрастные, они с трудом пока втягиваются в процесс обучения, — говорит он. — Они считают, что они достаточно квалифицированы, что у них нет на это времени, что им государство разрешило врачевать, значит, пошли все прочь».

Другая важная часть университета — кураторская работа. Врачи, руководители различных медицинских направлений регулярно просматривают назначения других врачей и устраивают клинические разборы. Исходя из этого они могут предложить тему для следующей лекции или вообще предложить уволить врача.

Однако этот университет — добрая воля руководителей клиники, и цели заработать у него никогда не было. Когда представители других медицинских организаций спрашивают Дроздову о том, как им самим открыть такой же отдел, она объясняет, и те решают воздержаться. Павел Бранд же считает, что образовательное направление университета можно будет закрыть, только если в клиники сети в разных городах будут приходить молодые специалисты другого уровня, с единым подходом. Но, по всей видимости, наступит этот момент не скоро. «Сейчас зачастую у них проблемы на базовом, институтском уровне», — говорит Бранд.

«Можно клеймить коллег, а можно сделать свой образовательный ресурс»

Еще работая в AMTEC, Роксана Мухарямова, будучи врачом по образованию, начала вести блог в инстаграме «Клуб доказательной медицины», у которого сейчас 129 тысяч подписчиков. Там она доступно рассказывает о новых исследованиях, клинических рекомендациях и в целом об адекватном подходе к своему здоровью. По оценкам Мухарямовой, около 15–20% подписчиков — врачи, и поначалу ей было удивительно, что даже в социальных сетях врачи готовы получать профессиональную информацию.

Некоторые специалисты идут дальше — сами создают свои курсы, читают лекции для коллег. Роксана Мухарямова говорит, что мотивация лучших из них — сделать так, чтобы как можно больше врачей было знакомо с источниками достоверной медицинской информации и умело применять эти данные в клинической практике. «Можно клеймить коллег, говорить, что все они идиоты, а можно сделать какой-то свой образовательный ресурс и попробовать что-то изменить», — объясняет она.

В 2018 году Мухарямова стала работать ответственным секретарем в редакции нового бумажного журнала Non nocere. «Задача была: донести до терапевтов, которые не знают английского, которые не получают никакой информации, вернее, получают ее очень мало (это в основном регионы, конечно), какие-то простые алгоритмы того, как можно лечить, куда направлять пациента, если он пришел с жалобами», — объясняет Мухарямова. Она говорит, что, когда сама работала врачом, ей не хватало такого ресурса, который бы коротко и ясно рассказывал про важные новости в медицине. «Мы очень сильно вкладываемся в дизайн, верстку, в такие вещи, которые не принято делать в медицинских журналах, для того, чтобы это сделать ближе к врачу», — говорит Роксана Мухарямова.

На вопрос, почему журнал бумажный и на сайт выкладывается очень мало материалов, она отвечает просто: «Это был мой первый вопрос, когда меня приглашали. Мне сказали: „Роксана, сходи в поликлинику и спроси, кто там вообще пользуется интернетом на рабочем компьютере или на телефоне. Половина тебе покажет кнопочные телефоны“».

«Мы надеялись на то, что с этого начнется что-то хорошее»

Как и везде, в России есть люди, которых не нужно дополнительно мотивировать для последипломного образования: они готовы учиться и искать для этого возможности. В начале 2000-х, когда в Россию стали приходить современные представления о медицине, хороших возможностей, правда, было гораздо меньше. Для этого нужно было заниматься исключительно самообразованием, знать английский язык на достаточном уровне, а также иметь деньги, чтобы ездить на конференции за границу и покупать подписки на англоязычные научные журналы и базы знаний. Для части врачей, у которых не было всех этих возможностей, выход нашелся на форуме Русского медицинского сервера (РМС).

По словам исполнительного директора Ассоциации медицинских сестер России, участника форума с 2005 года и на протяжении многих лет модератора форума Валерия Самойленко, изначально форум задумывался, как дискуссионная площадка для врачей (отсюда и название «Дискуссионный клуб»), место, где небольшая поначалу команда единомышленников могла и обсудить клинический случай, и поделиться литературой. Однако очень быстро раскрылась и вторая функция форума — профессиональное консультирование пациентов. Конечно, даже в начале нулевых РМС был не единственным консультативным форумом, но, как говорит Самойленко, в течение долгих лет был единственным, где каждая рекомендация консультанта перепроверялась коллегами и могла быть подкреплена ссылкой на источник данных. При этом невидимые глазу пациента дискуссии по поводу его случая могли быть в десятки раз длиннее видимой части консультации. «Люди, которые создавали это [сообщество], как правило, владели английским языком, часто имели опыт работы за рубежом и всегда знали, что есть другая медицина. Они поняли, что надо и можно помогать [другим врачам]», — объясняет в телефонном разговоре Валерий Самойленко. В коллектив консультантов вошли как русскоговорящие врачи, так и прогрессивная часть российских врачей.  

«Многие из известных врачей, которых сегодня мы знаем как хороших специалистов, публичных адептов доказательной медицины, когда-то, на первом этапе работы на РМС, получали по носу от корифеев за „неEBMные“ высказывания, и иногда это было вполне болезненно, не все выдерживали, — рассказывает Самойленко. — Однако оставшимся этого хватало, чтобы понять, что все не так и надо учиться, что твои знания требуют совершенствования. Мы надеялись на то, что с этого начнется что-то хорошее». Бывшие и нынешние участники форума публично и в закрытых группах подтверждают, что негласные правила, которые существовали на форуме, мотивировали учиться и постоянно себя перепроверять.

Как вспоминает гастроэнтеролог, генеральный директор клиники «Рассвет» Алексей Парамонов, в 2004–2005 годах основные участники форума окончательно решили, что на этой площадке придерживаются принципов доказательной медицины, и в результате разделы «Гомеопатия», «Озонотерапия» и некоторые другие закрылись. Примерно тогда же на форуме ввели систему аттестации врачей: комментарии новичков оценивали аттестованные участники форума, просили обосновать сказанное, и, набрав нужное количество баллов, человек мог подать заявку на смену статуса. «РМС очень быстро перерос в форум общения белых ворон, как когда-то писали, — вспоминает Самойленко. — Люди, которые в реальной жизни были окружены традиционной советской медициной, со всей ее косностью и знаменитым „мнением нашей кафедры“, здесь могли встретиться с единомышленниками и поговорить на понятном языке, обсудить, попросить совета и коллективной помощи. Очень многие люди, познакомившиеся там, встречались и до сих пор встречаются в реальной жизни».

Алексей Парамонов рассказывает, что между администрацией сайта и врачами-участниками форума было напряжение и они находились в «состоянии вооруженного нейтралитета». «Врачи терпели администрацию за предоставленную площадку и относительную автономию, администрации врачи были нужны как источник контента», — пишет Парамонов. По его словам, целью администрации сайта была прибыль, поэтому на ресурсе могли рекламироваться даже заведомо неэффективные и вредные препараты. Администрация при этом не имела авторитета среди врачей-участников форума. Все это создавало напряжение. В 2011 году из-за очередного конфликта форум покинула «группа наиболее уважаемых участников, включая многолетних супермодераторов, кто, собственно и создал сайт в том виде, в котором он есть сейчас», объясняет Алексей Парамонов. Валерий Самойленко считает, что многие из существующих врачебных ресурсов, на которых придерживаются принципов доказательной медицины, так или иначе созданы теми, кто рос, учился и консультировался на форуме РМС.

Сейчас доступ к информации стал гораздо проще, но он по-прежнему затруднен для тех врачей, которые не могут себе позволить большие траты. Судя по всему, таких людей много: отчеты о росте зарплаты врачей критикуют за недостоверность. А деньги действительно необходимы большие. Роксана Мухарямова рассказывает о том, что некоторые врачи платили по 70–80 тысяч за двух-трехдневные курсы в AMTEC: «Там давали абсолютно уникальные навыки на высоком уровне, — объясняет Мухарямова. — И врачи могли присутствовать на операции, могли сами поработать руками на кадаверном материале — на трупах, грубо говоря, — а не две недели толкаться где-то на кафедре и изучать теорию». В школе навыков профессионального медицинского общения «СоОбщение», которую создала Анна Сонькина-Дорман, обучение на двухдневном курсе стоит на сентябрь 2020 года 24 тысячи рублей. Журналистка Мария Данилова в издании Harper’s Magazine рассказывала историю врача, которая прилетела на эти курсы в Москву из Иркутска и остановилась в хостеле. В общей сложности на все это полностью ушла ее месячная зарплата.

Последний проект Андрея Павленко — онколога, умершего от рака

Найти благотворительные средства (не компаний-производителей и дистрибьюторов) для того, чтобы пройти дополнительное обучение или стажировку в России, очень и очень сложно. «Я не знаю ни одного фонда в России, который бы организовывал внутренние стажировки, — пишет в ответ на вопрос «Медузы» кардиохирург Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами президента Василий Каледа, неоднократно стажировавшийся за рубежом. — На Западе такие фонды и программы есть почти у каждой профессиональной ассоциации».

Одним из исключений в России стала Школа практической онкологии им. Андрея Павленко. Уже упомянутый хирург-онколог Андрей Павленко, узнавший в 2018 году, что у него рак желудка, решил создать несколько общественно важных проектов. В частности, организовать Школу практической онкологии, в которой молодые хирурги после ординатуры могли бы по-настоящему учиться у заинтересованных старших товарищей в клиниках с большим потоком пациентов. На одного наставника должно было приходиться не больше двух человек, а по окончании школы каждый резидент должен был бы подтвердить, что владеет определенными навыками. Предполагалось, что каждый резидент устроится только на 0,25 ставки в клинику, в которой он будет учиться, но при этом получает стипендию, чтобы ему не приходилось думать о том, где можно заработать хотя бы на еду.

Андрей Павленко умер 5 января 2020 года, и при его жизни полностью реализовать этот проект не успели. Весной этого года его коллеги объявили о том, что принимаются заявки — обучаться будут семь резидентов. У каждого резидента будет стипендия в 50 тысяч рублей. Организаторы обещали позаботиться о многих бытовых вещах, вплоть до еды. «Мы планируем решать большинство технических вопросов, помогать, чтобы люди могли сконцентрироваться на учебе, — говорила в июньском презентационном видео директор Школы практической онкологии им. Андрея Павленко Надежда Кузнецова. — И если есть замечательные хирурги, которые нам подходят по всем требованиям, и единственный вопрос, который у них возникает, это переезд в другой город и сложности, допустим, с арендой жилья… значит, мы будем рассматривать возможность поддержать и помочь. <…> Вопрос квартиры в другом городе не должен стать единственной проблемой, из-за которой резидент к нам не попадет». Конкурс первого набора составил шесть-семь человек на место. Резиденты начали обучение 7 сентября, оно продолжится два года.

В 2019 году на круглом столе «Русфонда», посвященном онкологической помощи в России, много говорили о медицинском образовании. В конце исполнительного директора Фонда профилактики рака Илью Фоминцева спросили, как он видит продвижение идей медицинского сообщества на уровень Минздрава. «[Люди из Минздрава] ничего не могут на самом деле, — ответил он. — Общество потихонечку организуется само. <…> Хватит ждать „папу“, который придет и все сделает. Давайте все встанем и что-нибудь сделаем. Потому что иначе мы будем ждать, а оно не придет никогда».