В России до сих пор популярны диеты, основанные на идеях врача Мануила Певзнера, — хотя им уже 100 лет. Но полезны ли они? Разбираемся, лечат ли на самом деле «лечебные столы»
Что случилось?
В 2020-х вековой юбилей отмечают «номерные столы по Певзнеру» — система лечебного питания, которую разработал советский диетолог Мануил Певзнер. Первая их версия была подробно описана в книге, вышедшей в 1927 году, но применение началось даже раньше. И до сих пор в России публикуются десятки работ о диетах и питании, основанных на идеях Певзнера, — они выдаются за актуальные и полезные. «Сегодня эти диеты еще и продают в виде готовых наборов на каждый день с доставкой на дом, — рассказывает гастроэнтеролог, автор телеграм-канала GastroPub Алексей Головенко в разговоре с „Медузой“. — Люди берут за это деньги».
А в чем суть этих диет?
Свою систему лечебного питания Мануил Певзнер разработал в первой половине XX века. Вместе с коллегами он предложил 15 основных диет, предназначенных для пациентов с ожирением, болезнями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистыми нарушениями и так далее. Эти диеты строились на ограничении или исключении определенных продуктов, учете калорий, белков, жиров и углеводов (КБЖУ) и способе обработки пищи. Они использовались в советских и постсоветских больницах и санаториях.
Например, при заболеваниях печени Певзнер рекомендовал стол № 5: «нормальное количество белка, достаточное количество углеводов (сырые овощи и фрукты), несколько уменьшенное количество жиров». Кроме того, нужно есть как можно меньше продуктов, богатых эфирными маслами (в пример приводятся чеснок, лук и цедра цитрусовых), разрешается белый хлеб (но только вчерашний), «иногда» можно есть «кусочек сельди, вымоченной в течение не менее 12 часов (не копченой)», жареное мясо (без панировки) разрешается не чаще раза в 10 дней, кислые ягоды и фрукты запрещены. Есть нужно часто и небольшими порциями. Если у человека постельный режим, можно устраивать «арбузные дни» (они же — разгрузочные) и есть в сутки от 1,5 килограмма до 2,5 килограмма арбузов (но только в пять приемов).
Если смотреть на третье издание книги (1958 года), в которой Певзнер с коллегами описывал диеты, то там разрешаются:
- напитки — слабый чай, молоко, вода с сахаром и лимоном, вареньем, соки сырых овощей и фруктов;
- хлеб — белый вчерашний, черный хлеб (25–50% всего хлеба), хлеб из молотых пшеничных отрубей;
- молочные продукты — творог, сметана в ограниченном количестве, простокваша, неострые сыры, молоко, сливочное масло;
- яичные блюда — изредка омлеты, суфле из белков;
- закуски — иногда кусочек сельди, вымоченной в течение не менее 12 часов (не копченой);
- супы — молочные, вегетарианские и фруктовые;
- мясо и рыба — нежирные сорта в вареном виде, жареное мясо без панировки один раз в 10 дней (или рыба на вертеле), запеченное в бешамели отварное мясо;
- мучные блюда — во всех видах, кроме сдобного теста, которое разрешается в ограниченном количестве;
- зелень и овощи — все, кроме бобовых (желтый горох и зеленый крупный, фасоль, бобы всех сортов, чечевица), ботвы свеклы, шпината, щавеля;
- ягоды и фрукты — кроме очень кислых (например, антоновские яблоки, клюква) во всех видах;
- сладкое — компоты, кисели, желе, бисквиты, пирожные из взбитых белков с сахаром, печенье;
- соусы и приправы — немясные, неострые, нежирные.
«В некоторых случаях целесообразно назначать специальные рационы на короткий срок. К таким рационам относятся: 1) молочная диета Карреля, 2) сахарные дни, 3) яблочные дни, 4) компотные дни, 5) арбузные дни, 6) виноградное лечение».
У этого есть какая-то научная основа?
Диеты Певзнера опирались на данные начала ХХ века о работе организма в норме и изменениях при болезни. Между первым и вторым состояниями врачи старались установить причинно-следственную связь на уровне физиологии и прямо снизить нагрузку на пораженные органы. Например, если у пациента диабет (а он связан с повышением уровня сахара в крови) — значит, важно исключить продукты, которые содержат сахар.
Такие предположения становились основой для рекомендаций, а рекомендации — основой для опыта конкретного врача, клиники или институции. В ХХ веке ссылаться на «опыт нашей больницы» еще было вполне уместно.
Разве опыт — это плохо? Почему с диетами Певзнера что-то не так?
Столы Певзнера создавались в те годы, когда достоверных критериев оценки влияния продуктов на здоровье не существовало. Гастроэнтеролог Алексей Головенко говорит:
В 1927 году вышла первая книга Певзнера, а исследования он начал раньше. В те времена в мире не проводились методологически выверенные клинические испытания, которые мы проводим и используем сейчас. Сейчас мы понимаем: нельзя без статистики что-либо утверждать. Должны быть контрольная группа, рандомизация и другое. Но больше всего как доктора меня смущает группировка болезней. Например, универсальный стол для заболеваний желчных путей и печени — это примерно как специальная гипсовая повязка для переломов в верхней половине туловища.
Врач поясняет: заболевания печени — это широкий класс состояний. При аутоиммунных болезнях печени специфическая диета не нужна, при алкогольной болезни печени диета — это в первую очередь отказ от алкоголя. То есть лечебные столы игнорируют этот спектр и ограничивают в наборе продуктов всех пациентов. Это может быть бесполезным и иногда даже вредным: например, приводить к дефициту питательных веществ.
Важно и то, что диеты Певзнера не учитывают исходное состояние пациента: его возраст, уровень физической активности, сопутствующие заболевания, личные предпочтения и культурные пищевые особенности.
Но почему они до сих пор популярны?
Официально лечение диетами по Певзнеру в России сохранялось до 2003 года. Тогда вместо основных 15 диет Минздрав отдельным приказом ввел шесть: стандартную, щадящую, высокобелковую, низкобелковую, низкокалорийную и высококалорийную диеты.
На практике больницы и санатории не изменили старой системе. Многие привели наименования столов в соответствие с требованиями приказа, но содержание их изменилось мало. Кто-то не стал делать и этого. Номерные столы можно встретить даже в действующих клинических рекомендациях. На уровне рекомендаций отдельных врачей — тем более. Гастроэнтеролог Алексей Головенко говорит:
В защиту врачей скажу, что пациент часто имеет запрос на простую и понятную брошюру. Прием у врача короткий, нужна четкость. Удобно взять распечатку со столами и всем пациентам ее давать. Поэтому идеи Певзнера живут, и это может вредить.
Но бывают же нужны какие-то диеты при заболеваниях! На что ориентироваться?
Диета нужна не каждому пациенту. Гастроэнтеролог Алексей Головенко объясняет, что хороший современный врач принимает решение, назначить или не назначить диету, так же, как назначить или не назначить препарат. Специалист оценивает, безопасно ли это, точно ли это лекарство или диета не ухудшат жизнь сильнее, чем сама болезнь:
Человек может прийти к врачу из-за однократной изжоги. Это могло произойти потому, что он начал чаще курить или набрал пять килограммов. Можно выписать на пять месяцев ингибитор протонной помпы. Можно выписать разовое лекарство. А можно рекомендовать стол № 4, вызвать у пациента чувство вины, спровоцировать расстройство пищевого поведения. Польза сомнительна, а вред огромен. Мы ведь боремся за качество жизни. Мы редко жизни спасаем, честно говоря. Чаще боремся за качество.
Сегодня строгих рекомендаций по питанию нет даже при таких болезнях, как воспалительные заболевания кишечника, язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В книге «Кишечник с комфортом, желудок без проблем» гастроэнтеролог Алексей Парамонов пишет:
Диета при язве и гастрите не нужна, ни по Певзнеру, ни какая-либо другая. Разумно соблюдать принципы здорового питания — избегать сильно зажаренных и копченых продуктов, длительных перерывов между приемами пищи, переедания. Кроме того, каждый знает индивидуально непереносимые для себя продукты, от которых болит живот или возникает тошнота; их в период обострения следует избегать.
Гастроэнтеролог Алексей Головенко согласен с этим примером и считает, что «при большинстве гастроэнтерологических заболеваний специальная лечебная диета проигрывает препаратам или даже психотерапии».
Алиса Горбунова